目的：解决本科实习阶段实习生临床病历讨论开展困难、效果欠佳的问题。方法：应用基于MDT教学病历讨论，让不同科室不同阶段实习的学生扮演相应的学科组治疗医生的角色，参加到教学病历讨论中。讨论病例一般选择多学科真实病例或者虚拟高仿真病例，通过预告、自主学习和紧贴临床的讨论过程完成教学病例讨论。结果：应用基于MDT教学病历讨论充分调动实习学生的积极性，更加深刻理解医院各专业学科所承担的工作，学生对于学科协作有更深入的体会。结论：应用基于MDT病历讨论在本科实习阶段教学是一种提高实习教学效率效果的良好方法。
关键词： 教学病例讨论 本科实习 MDT       教育教学论坛  
Objective: to solve the undergraduate practice stage of interns' clinical case discussion carried out difficulties, poor results. Methods: the application of MDT teaching based on medical records in different departments in different stages of discussion, let students play the corresponding practice discipline treatment, the doctor's role in teaching case discussion. Discuss cases generally choose multidisciplinary real cases or virtual simulation through the case, notice, and to discuss the clinical course of autonomous learning completes the teaching case discussion. Results: the application of MDT teaching based on medical records to fully mobilize the enthusiasm of students, more profound understanding of the hospital work undertaken by various professional disciplines, disciplines for Students Association For a more in-depth understanding. Conclusion: the application of MDT case discussion and practice teaching in undergraduate course is a good method to improve the effect of teaching efficiency based on practice.
 
Key words: teaching case discussion of Undergraduate Practice MDT
 
 
 
在本科学生的临床教学阶段，教学病例讨论是非常重要的教学手段。它不仅可以训练学生将临床理论知识灵活运用到实践，也是培养学生严谨临床思维的重要手段，更是培养学生相互学习配合，形成团体合作意识的重要方法。目前本科临床教育中常用的教学病例讨论模式大都脱胎并类似于科室的临床病例讨论。在教学实践中，我们发现这种主要针对专科问题进行讨论的形式机械的搬用到本科生教学病例讨论中存在着很多问题。这些问题主要有：
一是讨论内容上的缺陷。由于讨论的内容大多针对某一专科问题，重点放在单一病种上，既不能很好的培养学生发散思维又难以让学生形成整体观念。长此以往，很容易使学生把疾病和病人等同起来，不利于学生的临床观念发展。再者，本科学生由于是轮转学习，各小组的学习内容进度不一致，临床知识、教学进度和病历讨论内容存在不同步问题。在讨论时，我们发现部分学生还没有轮转过相应的临床学科，也有部分学生出科已久，这些学生在讨论的病例中的临床体验并不是最“新鲜和滚烫”的，影响了讨论的效果。
二是形式上的不足。由于在讨论中目前比较普遍的做法是临床教师选择本科室一个典型的临床病例，让主管学生来介绍病情，然后在教师引导下展开讨论。这种讨论以教师和管床学生为中心，其他学生难以发挥主观能动性。实践中更缺乏学生之间的讨论（争论）和交流。学生的知识能力差别性较大，在这种形式的讨论中，大家扮演同一角色，相互同质竞争，会使得“马太效应”十分明显。如果参加讨论学生的学习主动性稍有欠缺，到最终可能把病历讨论变成局部师生知识问答，减少了大部分学生主动思考的机会。
三是教学效果不佳。由于学生医学知识比较局限并且严重缺乏临床经验，临床思维不够成熟，难以像成熟的临床医生一样具备比较全面和综合的能力。因为学生解决综合性问题的能力较弱，如果教学病例讨论时临床思维训练不能遵循从单一到综合，从易到难的原则，学生往往难以找到合适的切入点，从而影响到讨论的积极性。为了解决本科实习阶段实习生临床病历讨论开展困难、效果欠佳的问题，我们尝试找到合适的方法途径解决教学病例讨论存在的各种问题，提高教学病例讨论的效率和效果。我们借鉴临床上多学科协助的主要的形式，将多学科协作治疗模式（Multidisciplinary team, MDT）这种现在已经在临床上日益成熟的多学科分工协助的方法应用到本科实习学生的临床病例讨论中。MDT是指针对某个疾病，多个相关的临床专科组成的工作团队，进行针对性的讨论，分别从各种专业角度，对同一病例的诊断及治疗提出建议，最后将这些建议汇总、优化后得出对患者最有利的诊疗方案¹。 上世纪 90 年代，美国率先在肿瘤治疗领域提出“多学科综合治疗”的概念，目前MDT 在肿瘤治疗中的作用 已被国内外肿瘤学界所认同，正在逐步向感染等多个领域发展。这种模式正在向临床教育领域发展，也在研究生教育方面取得一定的成功。
 我们应用类似MDT的病历讨论方法，选定合适的病历，通过预告、文献查找，集体讨论的步骤，让在不同科室实习的本科学生扮演相应的学科医生的角色，主动地参加到教学病历讨论中。实施MDT的教学病例讨论方法一般主要有以下程序。
一、讨论准备阶段：包括教师选择合适病历，一般应当选择需要多学科共同参与的合适难度的病历，尽量选择临床上已经做过MDT的真实病历或者经过加工的虚拟高仿真病例²。带教老师一般选择提前1-2周向学生提供病例资料，并向学生提出。比如：患者的诊断需哪些措施、如何鉴别诊断，如何进行确诊、综合治疗的原则是什么、如需手术则如何进行术前术后评估、术后辅助治疗方案及时机、随访原则等针对性的问题，并要求学生进行预习。根据学生学习的实际进度，安排每3- 5人一组进行自主学习，查询资料，如遇困难教师给予一定帮助。
二、组织讨论阶段：由病人所在科室的学生负责主持，必要时可以请带教老师协助。实习学生按不同分工按照各专业组角色参加讨论。讨论中全程模拟临床实际，主持学生需要汇报详细的病史询问和查体。每小组代表学生分别进行发言，提出各自专业意见，最好采用PPT汇报。最后教师进行总结，指出不足，提出正确意见并就问题讲解相关知识点，加强基础知识及临床实践的联合教学。
在教学实践中，这种方法取得了较好的效果。我们认为原因有：
一是教学方式的选择需考虑到教学对象的特点。本科学生经过了课堂阶段的训练及近期的临床专科学习，已经储备了一定的相关专业基础知识及临床技能。这种讨论方法可以提升他们的的临床体验，发挥主观能动性，这正是PBL教学的精髓。以病例临床资料为基础，以一个个问题作为突破口和推进器，推动整个讨论的进程，提高实习教学病例讨论效率。
二是教学方法使学生的各项能力得到提到。除了锻炼了学生的临床基本能力以外，学生自主查阅文献、寻求来时帮助和表达能力也相应的增强，在讨论过程中也很好的训练了临床思维。
三是气氛热烈，有助于培养学生的团队精神。在讨论过程中，学生需要不时地与其他学生进行交流合作，团队合作能力逐渐形成并巩固，有利于将来学生参加临床工作的合作。
    总之，从我们的实践来看，在临床本科阶段应用基于MDT的病历讨论的是一种提高实习教学效率效果的良好方法。
参考文献：
1.Minsky  BD. Multidisciplinary case teams: an approach to the
future management of advanced colorectal cancer [J]. Br J Cancer,1998,77(2):1-4.
2.张斌斌,曹高健,金凯等.虚拟高仿真病例在教学病历讨论中的应用[J];中国现代医生,2010，18(6)，81-82
 
基金项目：温州医科大学教改课题 YBJG 201625
收稿日期：2017-7-10