临床病例比赛在消化道早癌内镜诊疗教学中的应用

李隆松，赵  灿 ，柴宁莉  

解放军总医院第一医学中心消化内科 北京 100853

[摘  要]: 我国是消化道肿瘤的高发国家，尽管近年来消化内镜诊疗技术飞速发展，但目前总体早诊率仍明显偏低，与发达国家存在较大差距。尽快培养一批优秀的消化内镜医师，对于满足我国人民对消化道肿瘤早诊早治的需求具有重要意义。该院消化内镜中心基于多年培训经验，一改传统的教学模式，在培训中创新性使用临床病例比赛的教学方法，充分调动学员主动性，增加学科交互性，以赛促学，帮助学员快速构建完整且规范的消化道早癌诊治知识框架，使各级医院建立起一套完备的消化内镜医生培训体系，是值得推广的内镜教学模式。

[关键词]：消化内镜；消化道肿瘤；早期诊断；教学方法

[基金项目]：2022年度，解放军总医院国家自然科学基金青年项目“miR-34a修饰的外泌体复合可注射温敏型水凝胶预防食管ESD术后狭窄”（82100697）。

[作者简介]：李隆松，(1989-) ，男，汉，河南信阳，硕士，解放军总医院第一医学中心消化内科，主治医师，研究方向：消化内镜微创诊治;赵灿，(1994-)，男，汉，山东滨州，解放军医学院研究生院2022级临床医学专业硕士在读，研究方向：消化系病学；柴宁莉，(1972-)，女，汉，陕西咸阳，博士，解放军总医院第一医学中心消化内科，主任医师，教授，研究方向：消化系疾病，消化内镜微创诊疗。

 [中图分类号]G424.1  [文献标识码]C  

全国癌症中心于2022年发布的最新数据显示：结直肠癌、胃癌和食管癌的发病率分别占所有肿瘤的第2、3、6位，死亡率分别占第4、3和5位，严重威胁我国人民生命健康^[1]。消化道肿瘤的预后与确诊时分期密切相关，在疾病早期进行内镜下微创治疗，不仅可以达到与外科手术相当的治疗效果，5年生存率大于90%，而且大大减少医疗费用和医保负担，显著提高患者生活质量^[2]。尽管我国消化内镜的诊疗技术已在全国基本普及，但诊疗质量却与国外水平尚有巨大差距，我国目前消化道肿瘤的早诊率仅为10%左右，远低于邻国日韩的50-70%^[3]。早期诊断是早期治疗的前提，如何提高消化道肿瘤的早诊率，一方面需向公众普及主动筛查的理念，把握诊断时机，更需培养一批优秀的消化内镜医生，精研诊疗技术，满足我国人民对消化道肿瘤早诊早治的需求。

本院消化内镜中心是亚太消化内镜学会、中国医师协会授权的培训基地，承担国内外消化内镜医生的教学培训任务。在教学中，我们发现如何让学员识别早癌、熟练掌握各种分型方法并准确判断性质，是教学的重点、难点^[4-5]。目前，广泛使用的教学方法包括理论授课和实践教学。1、理论授课：由专家进行理论授课，系统讲解早癌的概念、分型，规范化操作流程，各病变特征和鉴别诊断方法，以及如何在先进技术辅助下进行早癌诊断等；2、实践教学：教师示范内镜操作，在临床环境下进行早癌筛查，之后对学员进行手把手教学，后续可有学员独立操作，教师在旁观察纠正错误，在学员操作不当无法进行时及时接手并进一步讲解，促进学员将理论知识应用于实践，逐步提高学员实践能力^[6-8]。

然而消化内镜医生的成长需要大量的理论知识和临床诊疗实践，短期的培训中仍存在主动性学习差、病例分析不深入、内镜-病理联动少等缺点，难以快速提高早癌的诊治能力。当前教学模式过于刻板机械、缺乏创新，对青年医师的学习吸引力逐渐减弱，也无法充分调动学习的主动性，由此带来的教学效果递减现象逐渐显现出来。本中心基于临床病例比赛的教学方法，可帮助学员快速构建完整的早癌诊治体系，实现诊疗能力质的提高。   

1 教学实施

1.1 学员准备 学员在进行消化道早癌诊治规范化培训前，必须熟练掌握内镜操作，熟悉消化内镜的基本原理、结构特点和操作方法，了解不同型号内镜的成像原理和性能特征，对色素内镜、放大内镜（Magnification endoscopy, ME）、窄带成像技术（narrow band imaging, NBI）和蓝激光成像（blue laser imaging, BLI） 也应充分掌握。另外，消化内镜操作前后的准备和处理、洗消和维护也应有一定的了解。参加病例比赛的学员独立操作胃肠镜的数量不低于500例。另外，应当加强对相关书籍或影像资料的学习，提高自己的理论知识储备，为临床实践打下基础。早癌的内镜下分型理论较多，如食管多采用井上分型、有马分型和日本食管学会的AB分型；胃多采用八尾建史的“VS”分型、小山恒男的“Pit-villi”分型和八木一芳的“Mesh-Loop”分型，结肠多采用“Pit-Pattern”分型、“NICE”分型和“JNET”分型等，不同分型均有自己的特点和优势，只有依靠临床实践的反复应用，才能融汇贯通，学以致用^[9-10]。学员通过ME联合NBI或BLI观察病变处黏膜的背景色、表面微结构、微血管等细微变化，必要时进行Lugol碘、靛胭脂、醋酸或亚甲蓝溶液等染色处理，并结合病变的位置、特点，选择上述一种或多种分型方法，综合判断病变范围、性质和浸润深度等，以协助制定下一步治疗策略^[11-12]。另外，学员也需了解内镜切除术后标本的固定、取材和制片方法，了解消化道早癌相关基础病理知识，便于后期进行内镜-标本-病理的“点对点”还原，验证自己最初内镜下判断，总结发现新的早癌内镜下特征性表现。只有内镜与病理相互印证，才能使内镜医生和病理医生对早癌有着更加深刻及全面的认识，让内镜医生对早癌的诊断事半功倍。 

1.2 组织形式 一般1-2周组织1次，每次由2-3人汇报，每人汇报病例约10-15分钟，点评、打分、讨论环节约40-50min，总时长约2-3小时，4周进行1次大总结。教学地点需提前准备大屏幕显示屏、评分表、显微镜和汇报病例的病理切片（或病理的电子扫描版）。在比赛中，所有选手都要求利用幻灯片进行病例汇报，幻灯片要求逻辑顺序清晰、简洁、既能突出病例特点，又能结合诊疗指南和前言动态。演讲者要求观点正确、见解独到、结构严谨和演讲流畅，同时准确把握时间。参加评审打分的包括消化内镜专家、病理专家以及既往比赛表现优秀的青年医生，参加讨论学习人员包括临床一线医生、进修生、研究生和实习生等。在教学中，病理专家需现场阅片，带领内镜医生学习病理知识，并结合病变内镜下特点，帮助学员提高对早癌的认识。

1.3 病例选择 临床病例的选择是教学的关键环节，因此需选择具有一定代表性和教学指导意义的病例，范围包括食管、胃、十二指肠、结直肠等病变。对于低年资学员来说，可选择一些比较基础和常见的病例，提高其对消化道早癌规范诊疗的能力，而对于较高年资学员来说，则可以选择一些更为复杂和特殊的病例，以进一步提高诊疗水平，让学员能够将所学习的内镜诊疗、病理等相关理论知识与病例特征进行有机结合，做到举一反三，不断提高教学深度。本中心有大量消化道早癌病例，学员可选取自己日常操在作中所发现的代表性病例，也可选择剖析他人所做的特色病例，选取内镜下各光源、适宜角度的图片，必要时使用动态视频，充分显示病变特征，结合患者临床基本资料、术后病理图片及结果，按照规范的汇报模板，进行幻灯制作，有利于更全面、准确地呈现病例的诊疗过程，提高病例分享的效果和质量。此外，还需注重道德伦理，保护患者隐私，遵循科学、客观、公正的原则进行分享。

1.4 教学过程

1.4.1学员汇报 首先由参赛学员进行病例汇报，这里以汇报胃早癌为例，需首先介绍患者的基本病例资料，包括性别、年龄、主诉、既往史、家族史、体征、有无Hp感染，以及其他相关影像及实验室检查；接着汇报胃内是否进行规范化的全景留图以及诊断流程，主要包括:（1）全景留图：按照不少于胃窦6张、反转胃体3张、胃角4张、贲门胃底6张、正向胃体8张等进行规范留图。（2）对背景黏膜进行评估，如有较多黏液附着，可使用祛泡剂、祛黏液剂等进行冲洗，以改善胃内视野；观察黏膜有无充血、水肿、蛇形，胃体下部-胃角小弯是否可见规则排列的集合细静脉（regular arrangement of collecting venules, RAC）,是否可见黏膜下小血管及其范围，综合判断有无幽门螺杆菌感染，并判断其感染状态（未感染、现症感染、已除菌），同时需判断有无萎缩，必要时使用木村-竹本标准进行分型；（2）介绍病变的位置、特征、巴黎分型以及远景、近景和充吸气下的表现。边界清晰、表面不规则是白光内镜下胃早癌的显著特征，若为凹陷型且颜色略发白，不排除未分化型癌的可能；同时需描述有无自发性出血及吸气、注气后病变形态变化，如胃壁有无僵硬或皱襞集中。如为多源早癌，需分别进行描述。（3）结合放大胃镜下特征，联合使用“VS”分型、“Pit-villi”分型和“Mesh-Loop”分型等对病变黏膜变化进行重点讲解。使用放大胃镜观察,一般沿着一定方向对病变及其边界依次进行弱放大-中放大-强放大观察。以使用“VS”分型为例，主要观察病变部位的微结构（MS）和微血管（MV），MS主要包括隐窝开口（CO）和隐窝边缘上皮（MCE），MV主要包括上皮下毛细血管网（SECN）和集合静脉（CV），MS、MV和病变边界共同构成诊断早癌胃癌的三要素。另外，有无亮蓝脊（LBC）、白色不透明物质(WOS)、白色球状物（WGA）等都对早癌的诊断具有重要价值。（4）判断是否为肿瘤性病变及其边界，详细分析其分化程度（分化型、未分化型或者混合型）和浸润深度（黏膜内、黏膜下？），是否有内镜下切除的适应证;（5）进行病理的“点对点”还原，详细展示病变的内镜、大体标本、组织切片和免疫组化的图片，初步介绍特征性病理表现，验证内镜下诊断是否准备。（6）结合临床数据和前言热点，对该病例的特点进行进一步讨论。汇报过程中需做到：有条理，讲逻辑，简明扼要。

1.4.2 提问与讨论 首先由学员之间针对汇报内容进行提问，针对操作、观察、判断性质、病理还原等各环节中问题进行集中讨论。可以从不同的角度提出问题，深入挖掘病例的细节和特点，以促进彼此之间的思维碰撞和经验分享，通过互相交流，学员们可以更全面地理解病例，并拓展自己的知识和见解。其次，由病理医生对汇报病例的病理部分进行点评，并带领学员进行病理切片的逐条解读分析，帮助学员理解内镜下的特征性表现，做到点对点分析，解答病理相关问题，全面提高参赛学员的相关病理知识^[13]。最后，由消化内镜专家讲解点评学员操作及诊疗过程是否规范，评价学员诊疗思路是否正确、合理，指出相应问题帮助学员后续改进，更好地培养学员的临床能力和专业素养，提高其未来在消化内镜领域的实践水平。

1.4.3 打分与总结 基于临床病例比赛的消化内镜诊疗教学的打分原则，主要对PPT制作与演讲技巧、术前的规范化准备、内镜操作规范性、镜下诊断准确性、术后病理解读和还原、病例难易度和亮点等方面进行评价。最终总分≥85分为优秀,70-84分为良好，60-69分为及格, ＜60分为不及格。最后由消化内镜专家进行总体点评，并为不同层次的学员制定下一步的学习计划，帮助学员更快更好的成为一名优秀的消化内镜医生。

2. 教学效果

通过临床病例比赛的模式，充分调动了学员的积极性，主动查阅最新的消化道早癌诊治指南和研究进展，有效串联各部分所学知识，将理论应用于临床实践，又在实践中丰富、完善自己的消化道早癌诊治体系。学员们普遍认同这种教学模式，变被动为主动，又可以得到消化、病例专家的点评和指导，解答病例整理过程中的疑惑，对日常消化道早癌诊有了更加深入的认识和理解。这种积极主动的教学方式不仅加深了他们对理论知识的理解，还培养了他们的沟通能力和自我学习能力。

    3.讨论

随着消化内镜诊疗技术和相关设备的不断发展和更新，早癌病灶能够更早期的被临床医生发现,使得临床上所发现的消化道早癌形态变得更加表浅、病灶更小、黏膜变化更细微，这就要求内镜医生在诊断时需要更加精细，不放过任何可疑的改变，由此对内镜医生提出了更高的要求。早期诊断是早期治疗的前提，如何不断提高消化道早癌的早诊率、降低漏诊率，进一步提高基层医院内镜医生诊疗水平，规范化的消化内镜诊疗培训是其重要环节^[14-15]。另外，由于培训学员学习周期短，有限时间内接受大量抽象的知识，容易失去学习的动力和兴趣。因此，如何充分利用现有条件，帮助内镜医师更快的从理论走向实践，提高消化道早癌诊疗能力，仍然是内镜医师培训工作的难点。

既往采用的教学方法仍是让学生被动学习的“学徒式”、“讲座式”教学模式，不仅不能充分调动学生积极性，且各部分理论知识零碎，无法形成有效串联，在实践中不能有效应用所学知识发现早癌病变^[12，16]。加之我国幅员辽阔，地区差异大，经济发展水平不均衡，由此带来的医疗技术发展也存在东部沿海强于西部内陆、三级医院强于基层医院等不均衡的现象，传统的教学模式并不利于缩小各地区医疗技术的巨大差距。而临床病例比赛模式，通过前期基础理论学习和临床带教，将比赛压力化成动力，以赛促学，高标准完成日常每一个内镜检查，并挑选代表性病例进行比赛，形成良性循环。通过进行病例展示、系统分析、专家点评、问题解答等进一步完善和更新知识体系。比赛过程中更可以锻炼学员消化道早癌诊疗思维，加快基础知识走向临床应用，且学生参与度更高，印象更深，比赛的形式也加强了学生对细节的重视及把控，对形成良好的诊疗习惯具有较好的促进作用；同时，这种教学模式一改传统的单向式教学为交互式或者网络式教学，年轻医生可以从更多的专家及优秀医生身上学到消化内镜诊疗技术，病理科的参与也使得整个教学过程形成了跨学科效应，更加丰富了年轻医生的临床视角。总而言之，临床病例比赛这一特殊的教学模式，可以短期内快速提高学员消化道早癌的诊疗能力，更重要的是，该模式可以使各级医院建立起一套完整、全面且规范的消化内镜医生培训体系，促进消化内镜培训同质化，缩小各地区诊疗技术差距，是值得推广的内镜教学模式。

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Application of clinical cases competition in endoscopic education of diagnosis and treatment of early gastrointestinal cancer

Li Longsong Zhao Can Chai Ningli

Department of Gastroenterology, The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

【Abstract】Despite the high prevalence of gastrointestinal tumors, the early detection rate remains relatively low. It is essential to train a collective of excellent digestive endoscopists to reach the demands of our population for early detection and treatment of gastrointestinal tumors. Based on years of training experience, the Digestive Endoscopy Center of our hospital innovatively employs the teaching method of clinical cases competition in training, fully mobilizes the initiative of students, promotes learning through competition, and helps students quickly develop a complete and standardized diagnosis and treatment system for early cancer of the digestive tract, which is an endoscopy teaching mode worthy of promotion.

【Keywords】digestive endoscopy; gastrointestinal tumors; early detection; teaching method