[摘 要]如何提高规培生的教学质量和教学效果一直是困扰临床一线教师的难题，医学生的毕业后教育特别是危急事件的教学，往往存在真实病例过少、教学过程时间不足、“亲自动手”机会不多等问题。目前医学生毕业后教育或者住院医师规培主要仍以理论教学、师徒模式、经验模式为主，这些模式在一定程度上能够培养出合格的麻醉医生，但是有些培训后的医生往往存在处理危急事件经验不足和团队协作能力欠缺的情况。因此，能不能探索寻求一种新的教学模式，既能贴近临床，又可以不断重复教学，解决临床危急事件教学例数的不足的方法？本文将对情景模拟在麻醉科危急事件处理教学中的优势、原则、具体方法和步骤做详细阐述。
[关键词]情景模拟；危机事件；麻醉；教学;教育教学论坛
[作者简介]郑声星，主治医师，讲师，博士
Application and discussion of situational Simulation in the Teaching of Emergency incident Management in Anesthesia Department
Zheng Shengxing 1, Zhu Tianqi 2
Department of Anesthesia and Peri-operative Medicine, Yuying Children's Hospital, second affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang, Wenzhou, 325027
First affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Department of Anesthesiology, Wenzhou, Zhejiang, 325027
Absrtact: how to improve the teaching quality and teaching effect of plan students has always been a difficult problem for clinical front-line teachers. The post-graduation education of medical students, especially the teaching of critical events, often has too few real cases, insufficient teaching process time, and few opportunities to "do it yourself". At present, the post-graduation education or resident training of medical students is still mainly based on theoretical teaching, teacher-apprentice model and experience mode. These models can train qualified anesthesiologists to a certain extent, but some doctors after training often have insufficient experience in dealing with critical events and lack of team cooperation ability. Therefore, can we explore the search for one A new teaching mode can not only be close to the clinical, but also can continue to repeat teaching, to solve the shortage of clinical critical event teaching cases? In this paper, the advantages, principles, concrete methods and steps of situational simulation in the teaching of emergency event management in anesthesiology are described in detail.
Key words: situational simulation; crisis events; Anesthesia; Teaching
目前医学生毕业后教育或者住院医师规培主要仍以理论教学、师徒模式、经验模式为主，这些模式在一定程度上能够培养出合格的麻醉医生，但是有些培训后的医生往往存在处理危急事件经验不足和团队协作能力欠缺的情况。那有没有一种新的教学模式，既可以解决临床危急事件教学例数的不足，又能提高培训医生处理危机事件的实践能力和团队协作能力？
情景模拟教学（Scenarios Simulation-based Teaching，SST）是近年来兴起的贴近真实工作环境的教学方法，又称为临床模拟培训、真人模拟教学、高保真模拟教学等[1]，已经成为现代医学教育不可或缺的一部分。情景模拟教学法是教师根据教学内容和教学目标，有针对性的设计情景，并让学生扮演情景角色，模拟情景过程，让学生在高度仿真的情景中获取知识和提高能力的教学方法。这种教学方法突出操作性、注重实效性，实现了理论与实践的接轨。
临床麻醉工作不仅需要麻醉医生具备扎实的多学科基础理论知识，还需要具备较好的动手操作能力。在日常工作中，比如常规的气管插管，硬膜外穿刺以及动静脉穿刺等技术可以通过日常临床带教训练中慢慢提高。但除了常规的临床工作以外，麻醉医生还会遇到类似困难气道，局麻药中毒，呼吸心跳骤停，新生儿复苏等危急情况，这些危急情况在临床上不常见，但是处理起来非常紧急，需要麻醉医生专业的技术能力以及非技术能力（团队协作力）。这些危急情况的处理，就给我们临床带教工作带来了巨大的挑战。情景模拟教学可以通过高仿真模拟人，建立逼真的工作场景，设置处理紧急情况时面临的问题和反馈，让培训者按照一定的工作要求完成任务，达到训练或者考核受训者工作水平和能力的目的。本文将探讨情景模拟教学在麻醉科危急情况处理教学中应用的优点，适用场景以及培训团队协作能力方面的优势。
一、情景模拟教学在危急事件处理教学方面的优势
麻醉危急事件的处理需要麻醉医生具有较高的临床技术，快速的反应能力以及良好的团队协作能力。但是在临床带教过程中，危机事件病例数较少，而且真实危急事件带教过程中需要紧急处理患者，不能从容的在处理危机事件中进行详细的讲解和带教，单凭学生课堂掌握的理论知识，在实际参与抢救时往往不知所措，因此受训者很难在这方面提高。
1、情景模拟教学在个人能力提高方面的优势
情景模拟教学能够较好地解决麻醉危急事件教学所面对的这个问题，与教室授课不同的是，情景模拟教学可以最大程度的模拟临床就诊环境和实际诊疗过程，让学生"身临其境"，并使用课堂所学知识，边学边用。在情景模拟教学教学中可以用"慢动作"的方式展示给学生，老师可以详细地给学生讲解，并让学生参与到讨论中来，使其充分掌握麻醉危急事件急救要点和程序。教学时学生切实"参与了"整个抢救过程，亲自接触到所有抢救所需的药物、设备和流程，同时在现场进行病情分析，培养临床思维。
情景模拟教学临床教学效果显著，学生提高临床水平迅速，能较快的胜任临床工作[2]。Kurosawa H研究发现呼吸治疗师接受6次30分钟的儿童麻醉生命支持(PALS)再认证培训，与标准的PALS训练相比，模拟训练组在临床处理方面表现得分更高，在操作标准方面得分相同[3]。Minai等人对四年级医学生进行气管插管训练，他们将手术室里传统动手训练和传统训练与四次现场模拟训练相结合组比较。结果显示，在评估阶段，模拟训练组喉镜和插管技术的效果明显好于对照组。此外，模拟组的能力得分显著高于传统组[4]。情景模拟训练可以有效提高个人以及团队的危急处理能力，最佳的训练效果，不是今天学过之后知道了什么，而是学过之后觉得今天学的还不够。即使是信息技术的迅速发展，呈现知识的载体仍然是书籍，文献，讲座等，但是对理论知识进行实践，必须是真实自然的工作环境和一定的模拟培训[5]。让受训者一边模拟工作，一边学习，也就是说让大多数学习发生在自然的工作环境中，非常的重要。Smith等人认为那些具有难度的以及可以让受训者进行反思富有挑战性的工作以及工作时候的场景对学习使先决条件[6]。在情景模拟训练中产生的情景记忆可以让受训者在处理罕见事件中提供一个框架来理解这个事件，理解情景模拟提高学习结果水平的机制，将有助于更好的应用情景模拟教学[7]。
2、情景模拟教学在团队协作能力提高方面的优势。
一个运作良好的团队应该能够比一个人或一群人更有效、更安全地完成任务。麻醉医生是一个稳定的，具有良好协作的团队组织。麻醉医生的胜任力包括基础理论知识，技术能力，以及非技术能力（nontechnical skills, NTSs），危机事件的处理能力。我们不仅仅是培养一名合格的麻醉医生，而是要培养一名优秀的麻醉医生。有研究调查了麻醉专业的专家和麻醉医生规培导师，具有优秀胜利胜任力前四的能力，分别是追求卓越，创信息，临床技能，良好的沟通能力，包括与患者和团队的沟通[8]。传统教学上，常用的临床技能都是在日常的临床工作中进行，这种模式往往存在“看一看，做一做，教一教”，存在一定的局限性。Glavin等强调麻醉医生非技术能力在危机事件处理中的重要性，比如顺利的合作和有效的沟通[9]。
Bahaziq W也认为专业的行为训练包括非技术能力训练应该纳入到课程和情景模拟训练中[10]。团队现场模拟的学习目标主要是以非技术技能的学习，团队往往来自多个学科的参与者，甚至是多个部门的参与者。Couto et al. 等人发现，参与者在模拟训练中，在成员之间的沟通，自身角色的清晰度，以及共享心理方面获得了积极的影响[11]。
二、情景模拟教学模式构建原则
情景模拟教学形式多样，模拟场景各有不同，为了达到最佳的教学效果，必须要遵守一定的教育原则。
1、整体性原则。教师需要根据教学目标和教学重点，使情景模拟教学既有针对性，又有整体性，使整个模拟教学过程不仅包括了本次专题的基本理论、原理和方法，而且可以提高学员特定的工作能力、增加领导才能发挥的实践机会。
2、经济性原则。情景模拟教学法的构建是以现有的教学条件为基础，比如麻醉专业的学员所有的模拟案例都可以在手术室中进行，充分利用现有临床的闲置资源，既体现了经济性，又可以做到最贴近最真实的临床工作环境，做到以最少的投入获得最好的教学效果。
3、实际模拟原则。除了在案例选择上采用以往真实的案例为背景，在模拟的环境、抢救设备、药物也要使用日常临床使用的物品，甚至是模拟人也要采用高仿真的模拟人机器，力求能原汁原味的还原学员的日常工作场景。
4、集体参与原则。情景模拟教学要求每一位学员都按事先的剧本设计，安排好角色和任务，同时在任务环节的设计上，不仅仅强调每个学员完成自身的任务，还要体现学员之间的协作能力以及领导的指挥能力。
5、以学员为主原则。教学过程中，不能限制学员的主观能动性，强调学员参与过程中的独立自主性，评价设计上要考虑多种方案的正确性，同时教师一定要在整个模拟过程结束后才进行总结和评价，不能越位。
6、易于操作原则。任何情景模拟过程的设计，都要考虑现有的资源和条件，对于我们要达成的教学目标，必须考虑到能否在现在的条件下进行模拟，能否取得预期的教学效果，是否易于评价与分析。
三、危急事件培训内容
1、麻醉科危急事件常用模拟培训场
麻醉科涉及的危急事件很多，每一个场景都需要进行情景模拟训练，现将麻醉科常见的模拟应用场景汇总，见表1。
表1 麻醉科危急事件常用模拟培训场景

场景项目	具体内容
场景1	锁骨骨折患者+臂丛神经阻滞+局麻药中毒+呼吸心跳骤停+心肺复苏+脂肪乳剂抢救
场景2	肝癌手术患者+深静脉穿刺+气胸+床旁超声评估+胸腔闭式引流
场景3	烧伤手术患者+颌面部疤痕挛缩+诱导后插管困难+困难气道应急处理
场景4	心脏手术患者+术后关胸输注大量血制品+过敏反应+过敏反应处理
场景5	产妇羊水污染+新生儿窒息+新生儿心肺复苏
场景6	常规手术全麻患者+术中突然断电断氧+备用呼吸皮囊和备用氧气瓶使用
场景7	常规手术全麻患者+突发手术室火灾+患者安全转运

2、麻醉科危急事件常用模拟培训场
情景模拟培训需要多个构成要素，其中包括患者基本情况的熟悉，模拟的主题，场景的设计，考核的内容以及最后的讨论和点评。本文将局麻药引起呼吸心跳骤停的场景进行举例，介绍情景模拟的基本构成，见表2.
表2 骨折患者术神经阻滞时发生局麻药中毒和呼吸心跳骤停案例与应急处理

患者基本信息	男，60岁，80kg，175cm
主诉	外伤致右上肢疼痛、活动受限3小时
现病史	患者3小时前于家中因严重外力外伤，出现右上肢肿胀，剧烈持续，被动活动时加重，不动休息缓解，伴受伤部位活动受限，畸形，无力。急性起病，逐渐加重。无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸部不适，无大汗淋漓，就诊于我院急诊，CT示：右侧尺桡骨远端多发骨折，患者要求手术，拟“有尺桡骨远端多发骨折”，收住入院。
既往史	高血压病史10年，用药情况具体不详
个人史	吸烟40年，约每日20支，已戒1年 饮酒40年，量少，已戒1年
手术	尺桡骨骨折切开复位内固定术
初始设置	局麻药中毒+室颤
麻醉操作	臂丛神经阻滞，超声引导下腋路入路，0.375%罗哌卡因+1%利多卡因  30ml
场景	患者入麻醉前准备室，生命体征平稳，BP148/87 mmHg，HR75 次/分，SPO2 98%。予常规消毒铺巾进行穿刺，在穿刺过程中，患者突然抽搐，考虑局麻药中毒。 职责分工：上级医师主持抢救，管理并开放气道；住院医师胸外按压；实习医师或研究生准备除颤仪；护士准备急救药物。
处理	考核点一：初步判断 患者突然出现抽搐，神志消失，心率减慢，初步判断发生了局麻药中毒 考核点二：前期处理 呼救：请求上级医师支援，同时给予咪唑安定2.5mg静注。 考核点三：心肺复苏 患者心电图出现室颤波形，触及大动脉波动消失，考虑局麻药中毒导致心脏停搏。 考核点四：心肺复苏和电除颤 参考2017年更新心肺复苏指南（院内抢救）原则 按压比例：没有高级气道的按压－通气比为 30:2；有高级气道的按压－通气比以 100 至 120 次每分钟的速率持续按压的同时每 6 秒给予 1 次呼吸） 按压深度：至少5cm 除颤能量选择：360J（单向除颤仪），双向除颤仪（120-150J） 考核点五：局麻药中毒脂肪乳剂的使用 20%长链脂肪乳剂3ml/kg，3分钟静推。患者心跳仍然没有恢复，距离第一次脂肪乳剂注射后5分钟后，重复给予脂肪乳剂3ml/kg，3分钟静脉推注。 除颤后恢复窦性心律。继续给予脂肪乳剂250ml，30分钟静脉滴注完毕。 考核点六：肾上腺素使用 心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素，3-5分钟1mg 考核点七：后续处理 加强循环监测，查血气分析，查心肌酶谱，通知手术医生和医务科。
课后点评	地点：一间安静的房间，在那里可以不受干扰地进行汇报。 内容：播放模拟教学演练的视频，公布评分结果，总结并讨论 危机小组的主要目标是实现人体模型的生存，在完成主要目标后，还要评估主要任务的完成率（任务完成的数量除以总的任务数）。此外，我们还要评价团队成员之间的协作能力，领导者不必专注于个人任务，而是专注于吸收和分析数据，然后指导治疗干预抢救。最后成员讨论自己在过程中的表现，引出改进的建议。

 
四、情景模拟步骤
1、情景设计环节
立足于选取具有典型性、代表性的案例（如局麻药中毒引起的心跳骤停）进行提炼，作为情景模拟的主体。同时结合专题内容，在编“剧本”的过程中，将所需传授的知识和理论融入“剧本”。设计相应的角色，在角色设计过程中，应充分考虑到在实际工作中的能力需要，并结合学员工作单位、性质、职务和教育背景，为学员量体裁衣。这样既能给学员充分的真实感，又能有针对性的锻炼学员的能力。
2、制作情景模拟课件
教师利用软件系统将教学设计方案转化为教学课件，主要包括案例相关信息的录入、事件流程的梳理、事件推演的设计等，最重要的是利用课件制作平台，为每个环节设计场景。
3、情景模拟场地选取
划定专门的区域进行模拟教学，场景设置要接近真实环境，最好能选择空闲的时间直接在手术室进行。由于抢救设备如麻醉机、除颤仪和抢救车的药物都在学员熟悉的位置，所以设置起来比较容易。这样既可以保证最真实的模拟环境，也可以最大限度的降低模拟场景的准备成本。
4、课前准备
确保学员事先不知道今天要演练的内容，将场景内容索引写在卡片上，在演练前分发给参与者，迅速介绍今天演练的大致内容。从而让演练过程更加真实。如果学员在演练结束后觉得自己平时准备不足，这样更能激发学员的责任心，从而在今后的学习中更加注重自己专业的提升。同时还要制作角色卡片，在演练前分发给参与者。
5、课堂实施
教师先用20分钟左右时间对专题所需知识和理论作概括性介绍，提示情景模拟课程注意事项，语言要清晰简洁，并且具有鼓动性，从一开始就要调动课堂气氛。准备好高仿真模拟人，参与者必须愿意“假装”场景是真实的，人体模型是一个真实的病人，“暂停怀疑”，鼓励学员沉浸在场景中。设立角色需要完成的任务和关键指标，设立2-3名观察员，记录并录像模拟教学的整个过程，评估抢救过程是否按程序进行，每个步骤是否按规定的时间完成
6、课后评价
模拟演练结束后要进行总结报告，时间大概15分钟，要求参与成员都要参加，主持会议的人应该鼓励所有人积极提供反馈意见，分享学员自己的观察和感受。这样可以有助于讨论和反思自己所学的知识。
五、总结
基于模拟的教育为麻醉住院医师培训的课程开发提供了许多机会，通过创造性的策略来提高临床经验，实践罕见病例和改进大规模伤亡培训。虽然学徒模式和经验模式不太可能被取代，但是结合基于模拟的培训可以帮助提供基于系统的问题的解决方案，改善跨学科的团队合作，以及帮助适应新的设备和技术[12]。模拟教学对医疗教育的培训仍有待确定，但可以肯定的是，大部分麻醉医生以及其他专业的住院医师都将从模拟教学的技术培训中获益。在以色列和英国，基于模拟的工作站分别被纳入国家麻醉委员会考试和OSCEs麻醉考试[13]。未来的研究必须集中于解决如何最好地使用模拟来提高现实生活中的医疗质量、患者安全以及医疗保健的长期结果等问题。
 
参考文献
[1] A simulation-based training program improves emergency department staff communication[J]. Sweeney LA, Warren O, Gardner L, et al. Am J Med Qual.2014(29).
[2] Effect of simulation training on compliance with difficult airway management algorithms, technical ability, and skills retention for emergency cricothyrotomy[J]. Hubert V,Duwat A,Deransy R,et al.Anesthesiology. 2014 (120).
[3] A randomized, controlled trial of in situ pediatric advanced life support recertification (‘pediatric advanced life support reconstructed’) compared with standard pediatric advanced life support recertification for ICU frontline providers[J]. Kurosawa H, Ikeyama T, Achuff P, et al. Crit Care Med.2014(42).
[4] Value of real life (in situ) simulation training for tracheal intubation skills in medical undergraduates during short duration anesthesia rotation[J]. Minai F, Shafiq F, Ul Haq MI. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2014(30).
[5] Understanding anesthesia training and trainees[J]. Larsson J, Holmström L. Curr Opin Anesthesiol.2012(25).
[6] Defining excellence in anaesthesia: the role of personal qualities and practice environment[J]. Smith A, Glavin R, Greaves J.Br J Anaesth. 2011(106) .
[7] Learning through high-fidelity anaesthetic simulation: the role of episodic memory[J]. Reader T. Br J Anaesth.2011(107).
[8] Defining excellence in anaesthesia: the role of personal qualities and practice environment[J]. Smith A, Glavin R, Greaves J.  Br J Anaesth. 2011(106).
[9] Anaesthetists’nontechnical skills[J]. Flin R, Patey R, Glavin R,et al. Br J Anaesth.2010(105).
[10] Physician professional behaviour affects outcomes: a framework for teaching professionalism during anesthesia residency[J]. Bahaziq W, Crosby E. Can J Anaesth.2011(58).
[11] Teamwork skills in actual, in situ, and in-center pediatric emergencies: performance levels across settings and per-ceptions of comparative educational impact[J]. Couto TB, Kerrey BT, Taylor RG, et al. Simul Healthc.2015(10).
[12] Challenges and opportunities in simulation and assessment[J]. Glavin RJ, Gaba DM. Simul Healthc. 2008(3).
[13] Objective structured clinical examination and board certification in anesthesiology[J]. Rathmell JP, Lien C, Harman A. Anesthesiology.2014(120).