中文摘要：研究目的：探索符合我国国情的社区高血压患者的延伸性护理模式。研究方法：选取2016.07～2018.12间老年高血压患者160人，分为对照组和观察组，每组80人。对照组给予常规护理，观察组采用医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理模式。随访6个月后，比较患者治疗的依从性及血压。结果：观察组在患者治疗的依从性及血压的控制情况上，明显优于常规护理组（P<0.05）。结论：医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理模式，促进血压的有效控制，值得临床推广和应用。
关键词：延伸护理模式；社区老年高血压；依从性   教育教学论坛
Effect of hospital-community-home nursing model on treatment compliance of elderly patients with hypertension in community
 
Mu Yamin
 
Xiangtan Medical and Health Vocational and Technical College, Hunan Xiangtan, 410001
Effect of community-hospital- home care model on treatment compliance in elderly community patients with hypertensive
Abstract： Objective  To exploring the community's hypertension patients' extended care model in line with China's national conditions． Methods 160 cases of elderly patients with hypertensive from July 2016 to December 2018 were selected ， divided into the study group and the control group, 80 cases in each group． The control group received routine care methods，and the study group applied the community- hospital -home care mode . After 6 months of follow-up, the patient's compliance and blood pressure were compared. Results  The compliance and blood pressure control of the study group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion The community-hospital-home care model promote effective control of blood pressure ，which was worthy of clinical promotion and application. 
Key words：transitional care model ；elderly community patients with hypertensive ;compliance
高血压是目前常见的心血管疾病之一，高血压确诊后即需终身服药，且药物多存在不同程度的不良反应，使得患者的服药依从性处于较低的水平，导致心、脑、肾等重要的器官发生严重的并发症。2017 年中国心血管病报告指出^[1] ，我国高血压的患者达 2.7亿，但高血压的知晓率、治疗率、控制率和治疗达标率分别仅为42.6%、34.1%、9.3% 和 27.4%。研究资料表明，患者良好的服药依从性可以有效的控制血压、减少并发症的发生^[2]。患者住院期间有护士和医师的指导和监督，具有较好的服药依从性，但是大部分患者脱离医院环境后，往往擅自更改用药时间与用药剂量，甚至停药，导致严重的并发症，常危及生命。调查显示，近年来患者出院后30天的再入院率高达20%^[3]，因此，出院后的持续治疗控制也相当重要，大部分患者出院后仍需得到延伸护理。只有通过加强患者出院后的治疗依从性，才能有效改善患者的预后。
20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研团队总结形成了延伸性护理模式（transitional care model, TCM），近年来越来越受到重视。医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理模式的设计理念为通过在医院、社区、家庭三者之间形成一个环形的交流协作模式，进而为患者提供全程无缝隙的专业护理服务^[4] 。本研究旨在探讨医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理方式在提高社区老年高血压患者治疗依从性中的效果。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料
选取2016.07～2018.12期间湘潭市某医院住院的社区老年高血压患者160人为研究对象，按随机数值表随机分为2组，每组80人。纳入标准: 年龄在 60周岁及以上；符合2010年中国高血压防治指南中所规定的高血压诊断标准的患者，且服用降压药物2个月以上；可合并其他慢性疾病；知情同意。排除标准：存在沟通障碍; 合并有危重疾病; 继发性高血压和精神异常者。对照组和观察组患者性别、年龄等一般资料经分析对比，未发现有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组给予常规护理方法，观察组采用医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理模式，具体方法如下：
做好护理前的准备工作: 建立医院-社区-家庭的护理小团队，对参与本次护理的医护人员进行专门培训，根据患者情况对社区护理护士进行指导，社区医师负责整个的护理过程，专科医生处理各项情况事件。
医院内对患者的指导工作：在患者即将出院的前1周，专科护理护士建立患者档案；患者出院后，专科护士联系社区服务人员，将患者信息告知社区护理护士，专科护理护士以及社区护士对患者定期进行随访调查，具体为开展一些知识讲座，对患者高血压治疗依从性等进行调查。专科护理护士会对每位患者进行康复教育，3个月进行1次，社区护理护士定期对患者进行电话随访，及时解答患者疑问。
家庭康复治疗工作：社区护理护士自觉组成家庭护理工作小组，进行每3个月1次的家庭护理工作。
1.3观察指标
观察患者治疗依从性及血压控制情况。高血压治疗依从性：选用第三军医大学编制的高血压治疗依从性量表( TASHP) 。调查患者最近一个月的高血压治疗依从性情况，得分越高，治疗依从性越好。
1.4统计学处理
用SPSS 20.0软件对收集的数据进行统计学分析，比较2组护理模式对社区高血压患者治疗依从性及血压情况的效果优劣（P<0.05为有统计学意义）。
2.结果
2.1两组患者护理前后血压控制情况
两组患者经治疗后，血压均得到有效控制。治疗前，两组患者收缩压、舒张压无统计学差异（P>0.05），具有可比性。随访期间，相较于对照组，观察组患者收缩压、舒张压明显更低，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者出院后血压控制情况明显更佳。详情如表1所示。
 
2.2两组患者治疗依从性对比
相较于对照组，观察组患者TASHP量表评分明显增高，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。详情如表2所示。
 
3.讨论
高血压是临床上最常见的慢性非传染性疾病，且长期的高血压持续状态也是心脑血管意外最重要的危险因素之一。高血压的治疗效果不仅取决于正确医疗方案及合理的降压药物应用，还取决于患者治疗过程中的依从性。高血压患者住院期间有医务人员的指导和监督，降压药物应用依从性好，但出院后高血压管理转移到自身及家属支持照顾，由于缺乏高血压相关知识及医护人员的专业指导和管理，患者依从性降低，80% 左右的高血压患者在出院后回归到原来生活方式中^[5] ，一定程度上遏制了高血压患者的恢复。
医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理方式是近年来提倡的一种人性化护理模式。从本次研究结果发现，医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理在患者治疗的依从性及血压的控制情况上，明显优于常规护理组（P<0.05）。
综上所述，医院-社区-家庭三元联动的延伸性护理方式，实现了患者院内护理和院外服务无缝隙，帮助患者加强自我管理能力，强化患者对治疗依从性的重要性和必要性的认识，对患者在家庭治疗中的不当行为进行指导改正，促进血压的有效控制，提升患者的生存质量，值得临床推广和应用。
参考文献：
[1]陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 中国心血管病报告2017概要. 中国循环杂志. 2018, 33: 1-8.
[2]王丹丹.延续性护理对高血压治疗依从性的影响.中国继续医学教育 , 2016, 8(1):299.
[3]Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The long-term effect of premier pay for performance on patient Outcomes [J]. N Engl J Med，2012,366(17):1606-1615.
[4]施雁, 王西英, 孙晓, 等. 糖尿病病人三元联动健康照护模式在延续护理中的应用[J]. 中国护理管理, 2012, 12(9): 8-11.
[5]吴亚雪 .影响社区高血压患者降压药物治疗依从性的相关因素及预防对策 [J].基层医学论坛，2015，19(9)：1177-1178.
课题：2016年度校级科研项目“不同延伸护理模式在提高社区高血压患者治疗依从性中的应用研究”，编号：KY2016-19
作者简介：穆亚敏，女，（1983.12-），硕士，讲师，湘潭医卫职业技术学院，研究方向：肺纤维化，护理教育